Humancell Őssejtbank

Az online megrendelés lehetőséget mindazoknak ajánljuk, akik kényelmesen, otthonukból szeretnék intézni gyermekük köldökzsinórvér/köldökzsinór őssejtjeinek gyűjtéséhez és megőrzéséhez szükséges adminisztrációt.

Az on-line megrendelés esetén a papíralapú dokumentumokat és a mintavételi készletet futárszolgálat útján kézbesítjük.

Kérjük, hogy az adatok megadása előtt mindenképpen olvassa végig a szerződési feltételeket, illetve kérdéseivel forduljon ügyfélszolgálatunkhoz.

2. Amennyiben kérdése merült fel az anyagok átolvasását követően, kérjük, keresse ügyfélszolgálatunkat az alábbi elérhetőségek valamelyikén!

3. Nyilatkozzon, hogy az adatvédelmi tájékoztató tartalmát megismerte, és adja meg hozzájárulását személyes adatainak kezeléséhez

Kijelentem, hogy az adatkezelés céljáról és jogalapjáról, az adatkezelésre, az adatfeldolgozásra és az adatokhoz hozzáférésre jogosultakról, az adatkezelés időtartamáról, a személyes adataim kezelésével kapcsolatos jogaimról, különösen személyes adataim kezeléséhez adott hozzzájáruló nyilatkozatom bármikori, korlátozás és indoklás nélküli, költségmentes visszavonásának lehetőségéről, továbbá jogorvoslati lehetőségeimről egyértelmű és részletes tájékoztatást kaptam és az adatvédelmi tájékoztató tartalmát hozzájárulásom megadása előtt megismertem.

Alulírott megfelelő tájékoztatáson alapuló önkéntes hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Humancell Technology Kft. adatkezelőként az alábbiakban megadott személyes adataimat on-line szerződéskötés céjából az uniós valamint magyar adatvédelmi jog betartása mellett kezelje.

4. Ha meg szeretné rendelni szolgáltatásunkat, kérjük, adja meg az alábbi adatokat:

Édesanya neve:

Születési neve:

Anyja születési neve:

Születési helye:

Születési ideje:

év hó nap

TAJ szám:

Állandó lakcím:

Postázási cím:

E-mail:

Telefonszám:

A születő gyermek kizárólag az anya szülői felügyeleti joga alá kerül (például az anya egyedülálló, vagy az apa ismeretlen stb.)

b) Az édesapa adatai:

Édesapa neve:

Anyja születési neve:

Születési helye:

Születési ideje:

év hó nap

Állandó lakcím:

Postázási cím:

E-mail:

Telefonszám:

A szülés várható ideje:

év hó nap

Ikerszülés esetén gyermekek száma:

Gyermek születésének várható helye (Város):

Gyermek születésének várható helye (Kórház):

Választott orvos neve:

Választott szülésznő neve:

Köldökzsinórvér

Köldökzsinórvér + köldökzsinór szövet

Köldökzsinórvér + köldökzsinór őssejt

Köldökzsinórvér + köldökzsinór szövet + köldökzsinór őssejt

Édesanya

Édesapa

3. személy

Harmadik személy neve:

Harmadik személy címe:

Egészségpénztár

Egészségpénztár neve:

Egészségpénztár tag neve:

Egészségpénztár tag kódja:

Egészségpénztár tag kártyaszáma:

fizetés közvetlenül az egészségpénztári számláról

utalás és utólag egészségpénztári számla kiállítása

Egy összegben

Három részletben

Kezdő és 12 havi kamatmentes részletben

Egyedi

g) Honnan értesült cégünk szolgáltatásáról: (választható lehetőségek, többet is választhat)

h) Rendelkezés a köldökzsinórvér-minta feldolgozása során követendő eljárásról:

Ha a köldökzsinórvér-minta 40 ml mennyiségnél kevesebb:

Kérem a köldökzsinórvér-minta feldolgozását és fagyasztva tárolását, ha tárolásra alkalmas össz-sejtszám (minimálisan 200x10⁶ db) található a köldökzsinórvér mintában annak ellenére, hogy tudomással bírok arról, hogy a köldökzsinórvér eredetű őssejtek későbbi terápiás felhasználhatósága mennyiségi hiba miatt nem garantálható.

Kérem a minta megsemmisítését.

Ha a feldolgozott minta laboratóriumi vizsgálata során bakteriális fertőzöttség állapítható meg:

Kérem a köldökzsinórvér-minta fagyasztva tárolását, annak ellenére, hogy tudomásom van arról, hogy a köldökzsinórvér eredetű őssejtek későbbi terápiás felhasználhatósága minőségi okok miatt nem garantálható.

Kérem a minta megsemmisítését.

i) Rendelkezés a köldökzsinór-minta feldolgozása során követendő eljárásról:

Ha a köldökzsinór-minta 7 cm-nél (őssejt) / 20 cm-nél (szövet) kisebb:

Kérem a köldökzsinór-minta feldolgozását és a készítmény fagyasztva tárolását, annak ellenére, hogy tudomással bírok arról, hogy a köldökzsinór eredetű mesenchymalis őssejtek későbbi terápiás felhasználhatósága mennyiségi okok miatt nem garantálható.

Kérem a minta megsemmisítését.

Ha a feldolgozott minta laboratóriumi vizsgálata során Mycoplasma fertőzöttség állapítható meg:

Kérem a köldökzsinór-minta fagyasztva tárolását, annak ellenére, hogy tudomásom van arról, hogy a köldökzsinór eredetű őssejtek későbbi terápiás felhasználhatósága minőségi okok miatt nem garantálható.

Kérem a minta megsemmisítését.

A Megrendelő megrendeli a születendő Gyermek számára a szerződés mellékletét képező Általános Szerződési Feltételekben (a továbbiakban: ÁSzF) részletesen meghatározott köldökzsinórvér/köldökzsinór eredetű őssejtek nyerésére és a megőrzése irányuló szolgáltatásokat, a Szolgáltató pedig vállalja azok teljesítését. A Megrendelő tudomásul veszi, hogy a Szolgáltató a szolgáltatást az ÁSzF-ben meghatározott feltételek szerint nyújtja. A Megrendelő az ÁSzF teljes tartalmát megismerte, megértette, és az abban foglaltakat a jelen szerződés teljesítése során magára nézve kötelezőnek ismeri el.

A megadott adatok helyesek, a szolgáltatást ezúton megrendelem

Online megrendelés