Személyes konzultáció kérés

Az alábbi adatok megadásával konzultációt kérhet. Klinikai kapcsolattartónk hamarosan felveszi Önnel a kapcsolatot.

Az Ön adatai:

Név:

E-mail cím:

Telefon:

A szüléssel kapcsolatos adatok:

Várható helye - város:

Várható helye - kórház:

Várható időpontja:

Igényelt szolgáltatás:

Köldökzsinórvér (SOLO csomag)
Köldökzsinórvér + köldökzsinór szövet (DUO csomag)
Köldökzsinórvér + köldökzsinór őssejt (DUO csomag)
Köldökzsinórvér őssejt + köldökzsinór őssejt + köldökzsinórszövet (TRIO)

Kedvezményes kuponnal rendelkezem:

igen
nem

Kedvezményes kupon értéke:

Megjegyzés:

Kijelentem, hogy az adatkezelés céljáról és jogalapjáról, az adatkezelésre, az adatfeldolgozásra és az adatokhoz hozzáférésre jogosultakról, az adatkezelés időtartamáról, a személyes adataim kezelésével kapcsolatos jogaimról, különösen személyes adataim kezeléséhez adott hozzzájáruló nyilatkozatom bármikori, korlátozás és indoklás nélküli, költségmentes visszavonásának lehetőségéről, továbbá jogorvoslati lehetőségeimről egyértelmű és részletes tájékoztatást kaptam és az adatvédelmi tájékoztató tartalmát hozzájárulásom megadása előtt megismertem.

Alulírott megfelelő tájékoztatáson alapuló önkéntes hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Humancell Technology Kft. adatkezelőként a fent megadott személyes adataimat személyes konzultáció céjából az uniós valamint magyar adatvédelmi jog betartása mellett kezelje.

Vissza