slide slideslideslideslide

A köldökzsinórvér klinikai alkalmazása

A tévhittel szemben, hogy nincs előrelépés az orvostudományban a köldökzsinórvér klinikai alkalmazása területén, az igazság pont az ellenkező. A közzétett adatok alapján (www. clinicaltrials.gov) a 2014. március 20-i állapot szerint jelenleg 565 regisztrált klinikai vizsgálat folyik a köldökzsinórvér felhasználásával. A legtöbb klinikai vizsgálat számszerint 320 az Amerikai Egyesült Államokban regisztráltak, Európában összesen 80-at, Magyarországon mindössze 2-őt.
 
A regisztrált köldökzsinórvérrel kapcsolatos vizsgálatoknak nagy része, számszerint 397, kifejezetten klinikai terápiás célú felhasználás, a fennmaradt vizsgálatok a köldökzsinórvér klinikai diagnosztikában való felhasználását, vagy bizonyos gyógyszerek szintjének monitorozását jelentik. A vizsgálatok nagy része már második és harmadik fázisban lévő klinikai vizsgálat, ami azt jelenti, hogy a korábbi fázisvizsgálatok (pre klinikai, nulladik fázis, első fázis) a terápia biztonságos alkalmazhatósága tekintetében eredményesnek bizonyultak. A klinikai vizsgálatok harmadik fázisa egy több központban, véletlenszerűen és kontrolláltan kiválasztott, akár több ezer beteg bevonásával történő vizsgálatsorozat, amelynek célja a kezelés standard protokolljának a meghatározása. A vizsgálatsorozatot követően a terápia az adott betegség gyógyításában hivatalosan elfogadható és általánosan alkalmazható módszerré válhat.
 
138 klinikai vizsgálat folyik a köldökzsinórvér allogén felhasználásával kapcsolatban. Elsősorban az ismert hematológiai kórképek gyógyításában történtek újabb vizsgálatok, azonban már lezárt, eredményes projectek is vannak, amelyekben köldökzsinórvért használtak fel stroke, paralízis, balesetekből adódó krónikus agysérülés, csontsérülések, Graft versus Host betegség, osteoporosis, ízületek porc sérüléseinek, szívinfarktus gyógyítására. Ígéretesnek tűnik a több donoros (kevert donoros) köldökzsinórvér felhasználása leukémiákban, illetve olyan új sejtszeparáláson alapuló módszer bevezetése, amelynek során nem egyező HLA donorok köldökzsinórvére is felhasználható lenne. Köldökzsinór eredetű mesenchymális őssejtekkel keverve a köldökzsinórvért égési sérülések, GvHd kezelésére kívánják felhasználni.
 
Elkezdődtek azok a klinikai vizsgálatok is, amelyben laboratóriumi körülmények között expandált (felszaporított) köldökzsinórvér haemopoetikus őssejteket használják fel vérképző eredetű betegségek gyógyítására. Autológ köldökzsinórvér felhasználása történik 39 vizsgálatban többek között gyerekkori paralízis, szívelégtelenség, 1. típusú diabetesz, gyerekkori süketség, idegrendszeri sérülések, szívinfarktus, stroke, 2. típusú diabetesz, gerincsérülés, GvDh és immunológiai betegségek gyógyítására. 1. típusú diabeteszben sikeresen alkalmazták az autológ köldökzsinórvért, jelenleg az eredmények ellenőrzése folyik. Bizonyos klinikai vizsgálatokban sejtbankok is közreműködtek, az autológ mintákat ugyanis a sejtbankok tárolják, illetve készítik elő a klinikai felhasználáshoz.

Klinikai vizsgálatok gyerekkorban saját köldökzsinórvér őssejtek felhasználásával

Diagnosis

Trial stage

Trial registry

Acquired Hearing Loss

phase 1

NCT01343394   NCT02038972

Autism

phase 1 and 2

NCT02176317   NCT01638819

Cerebral Palsy

phase 2

NCT01147653   NCT01072370   NCT01988584

Encephalopathy

phase 1

UMIN000014903

Hypoplastic Left Heart Syndrome

phase 1

NCT01445041   NCT01856049   NCT01883076

Neonatal Oxygen Deprivation

phase 1

NCT00593242   NCT01506258   NCT01649648

(pre-/peri-natal) Stroke

phase 1

NCT02460484

Traumatic Brain Injury

phase 1

NCT01251003   NCT01700166

Type 1 Diabetes

phase 1 and 2

NCT00989547   NCT00873925

Type 1 Diabetes

phase 0

ACTRN12613000186752

Őssejttranszplantáció

Az orvosi gyakorlatban az őssejttranszplantáció (vérképző őssejttranszplantáció) már a 70-es években rutinszerű és biztonsággal alkalmazható terápiás eljárássá vált. Mára már szakirodalom több, mint 80 súlyos betegséget tart nyilván, amely őssejtátültetéssel gyógyítható. Az őssejttranszplantáció orvosi javallatának körébe leggyakrabban a vérképzőrendszert és az immunrendszert érintő kórképek, valamint daganatos betegségek és bizonyos anyagcserezavarok tartoznak. A transzplantáció sikere függ a beteg életkorától, a diagnózistól, a betegség stádiumától.
 
A betegség természetétől függően az átültetéshez felhasznált őssejtek származhatnak magától a betegtől (autológ őssejttranszplantáció), vagy más személytől (allogén őssejttranszplantáció). Az allogén őssejttranszplantációhoz a beteg (recipiens) és az őssejtet adományozó személy (donor) humán leukocita antigén (HLA) struktúrájának alapvetően meg kell egyeznie. A transzplantáció elmaradásának hátterében leginkább az alkalmas donor hiánya áll, ugyanis az eseteknek csak 30-40%-ában áll rendelkezésre HLA-szempontból megfelelő donor.
 
A transzplantációhoz felhasznált őssejteknek több forrása ismert. Ezek közé tartoznak a csontvelő, a keringő (perifériás) vér és a köldökzsinórvér. A csontvelőből viszonylag nagyobb beavatkozás révén nyerhetők ki az őssejtek, míg a perifériás vérből való kinyerésük hosszabb ideig tartó gyógyszeres előkezelést igényel. Ma már ismert, hogy a köldökzsinórvér ugyancsak kellő mennyiségű, és jó minőségű, nagy önfenntartó képességű, fiatal őssejtet tartalmaz, amelyek orvosi felhasználási lehetőségei alapvetően megegyeznek a csontvelői őssejtek felhasználási lehetőségeivel és mélyhűtött állapotban hosszú ideig megőrizhetők.

Az első sikeres köldökzsinórvér eredetű őssejttranszplantációra 1988-ban került sor. Azóta világszerte már több mint húszezer egység köldökzsinórvér készítményt használtak fel. Az USA-ban 2009-ben végzett évi összes őssejt-transzplantáció során, a transzplantációkhoz felhasznált őssejtek forrását tekintve, a köldökzsinórvér eredetű őssejtek aránya elérte a 30%-ot, a 18 év alatti populációban pedig az 50%-ot is. Magyarországon az első őssejttranszplantációt (vérképző őssejttranszplantáció) 1974-ben végezték el. Az eljárás 1984-től vált rendszeressé a rutin orvosi gyakorlatban. Az azóta elvégzett több, mint 2000 beavatkozás hátterében szinte valamennyi, az őssejttranszplantáció orvosi javallatának körébe tartozó betegség megtalálható volt. Az őssejttranszplantáció az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) által finanszírozott ellátások közé tartozik.
 
A köldökzsinórvér eredetű őssejtek átültetése Magyarországon szintén sikeres múltra tekint vissza és ma is követi a nemzetközi trendeket. Az első ilyen őssejttranszplantációra 2001 októberében került sor. Azóta a transzplantációs intézetek rendszeresen használnak fel mind felnőttek, mind pedig gyermekek transzplantációjához köldökzsinórvér eredetű őssejteket. A felhasználásuk aránya hazánkban is növekvő tendenciát mutat. A beavatkozások során  átülttetett köldökzsinórvér eredetű őssejtek döntően külföldi közösségi őssejtbankokból származtak ezidáig, bár többször fordult elő az is, hogy a beteg gyermek kistestvérének (rokon donor) köldökzsinórvér őssejtjeivel végeztek transzplantációt. Megtörtént már, hogy egy beteg transzplantációjához két különböző idegen donortól származó köldökzsinórvér eredetű őssejtet használtak fel. Előfordult az is, hogy laboratóriumi körülmények között felszaporított köldökzsinórvér eredetű őssejteket transzplantáltak.

Gyógyítható betegségek

A mai orvostudományi irodalom több mint 80 betegséget tart nyilván, amely őssejttranszplantációval gyógyítható. Az alábbiakban azok a betegségeket soroljuk fel, melyek esetében külföldön, vagy hazánkban sikeres őssejttranszplantációt végeztek.

  • Malignus hematológiai betegségek
     
    • Akut lymphoid leukaemia
    • Akut myeloid leukaemia
    • Krónikus myeloid leukaemia
    • Juvenilis CML
    • Hodgkin lymphomaNon-Hodgkin lymphoma
    • Myeloma multiplex, CLL
       
  • Malignus onkológiai betegségek
     
    • Neuroblastoma
    • Ewing sarcoma
    • Wilms tumor
    • Medulloblastoma
    • Emlőcarcinoma
    • Rhabdomyosarcoma
    • Vesesejtes carcinoma
    • Csirasejtes tumorok
       
  • Autoimmun betegségek
     
    • Sclerosis multiplex
    • Kötőszöveti betegségek (scleroderma, SLE) 
    • Arthritisek (Rheumatoid arthritis, Systemás JIA)
    • Hematológiai (Immunthrombocytopénia, Autoimmun hemolitikus anemia, Evan’s syndroma)
    • Vasculitisek (Wegener granulomatosis, Bechet sy.)
       
  • Gyulladásos bélbetegségek (Crohn betegség, Colitis ulcerosa)
     
    • Hematológiai betegségek (Veleszületett, nem malignus hematológiai betegségek)
    • Fanconi anaemia
    • Diamond-Blackfan anaemia
    • Congenitális neutropenia egyes esetei
    • Sarlósejtes anaemia
    • Thalassaemia major
       
  • Súlyos primer immundefektusok
     
    • Súlyos kombinált immundefektus
    • Wiskott-Aldrich syndroma
    • Neutrophil actin defektus
    • Leukocyta adhéziós defektus
    • Chediak-Higashi syndroma
    • Griscelli syndroma
    • Krónikus granulomatosis
    • Porc-haj hypoplasia
    • Haemophagocytás lymphohistiocytosis
    • X-LP
       
  • Tárolási- és anyagcsere betegségek
     
    • Mucopolysaccharidosis I. ( Hurler) 
    • Mucopolysaccharidosis VII. (Sly)
    • Mucolipidosis II.
    • Globoid-sejtes leukodystrophia
    • Metachromasiás leukodystrophia
    • X-adreno-leukodystrophia
    • Malignus infantilis osteopetrosis
       
  • Szolid tumorok
     
    • Neuroblastoma
    • Ewing sarcoma
    • Medulloblastoma

Szakirodalom

khjkhkhkhkhkhkhkh

Köldökzsinórvér transzplantáció és az őssejtek regenerációs potenciálja

Összehasonlítva más őssejtterápiákkal, a köldökzsinórvér alkalmazása nagyobb HLA-eltérést enged meg anélkül, hogy GvHD kialakulna; továbbá jellegéből fakadóan a sejtek látens vírusfertőzése, illetve szomatikus mutációkkal való terheltsége kevésbé valószínű. A közelmúltban több köldökzsinórvér eredetű primitív őssejtpopulációt is elkülönítettek és jellemeztek a regeneratív terápiákban történő lehetséges felhasználásuk szempontjából.

  • Köldökzsinórvér transzplantáció gyermekek és felnőttek vérképzőszervi betegségeinél

Az allogén őssejt transzplantációt több mint 40 éve alkalmazzák gyermekek és felnőttek esetén egyaránt. Bár korábban a HLA azonos testvér eredetű csontvelő-transzplantációk voltak túlsúlyban, jelenleg ez az eseteknek csupán mintegy 25%-át teszi ki, tekintettel arra, hogy nem minden esetben sikerül megfelelő csontvelődonort találni. Nemzetközi statisztikák szerint egyre inkább emelkedik a köldökzsinórvér eredetű transzplantációk száma, de ez a tendencia jellemzően inkább a 20 év alattiak esetén figyelhető meg. Az első köldökzsinórvér transzplantációk tapasztalatait a 90-es évek közepétől közölték (leukémiák illetve metabolikus rendellenességek kezelésében) és már akkor megfigyelték, hogy a GvHD előfordulása sokkal kisebb, mint csontvelő alkalmazása esetén. A jelenlegi tapasztalatok szerint gyermekeknél őssejt-transzplantáció sikeresen alkalmazható többek közt a következő rendellenességek kezelésében: ALL (akut lymphoid leukémia), AML (akut myeloid leukémia), CML (krónikus ML), myelodysplasiás szindróma, Hodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, súlyos csontvelői elégtelenségek, lizoszomális és egyéb tárolási betegségek. Bár napjainkig még nem készült átfogó tanulmány arról, hogy melyik őssejtforrás a legmegfelelőbb a felsorolt betegségek kezelésében, egy 267 AML, illetve ALL betegről készült összehasonlító elemzés azt mutatja, hogy a transzplantáció sikeressége független a sejtek eredetétől. A transzplantációhoz köthető mortalitás szignifikánsan nagyobb a köldökzsinórvér őssejtek alkalmazásánál, amelynek oka a nagyobb fertőzési arány, ugyanakkor az egyéves túlélési értékben már nem tapasztalható különbség. Egy 785 gyermekre épülő összehasonlító tanulmány azt mutatta, hogy az 5 éves leukémiamentes túlélési esélyek hasonlóak a csontvelő-transzplantáltak, illetve az egy vagy két allélban eltérő köldökzsinórvér mintát kapott transzplantáltak esetén, de abban az esetben, amikor teljes mértékben egyező köldökzsinórvér került felhasználásra, nagyobb volt a túlélés esélye. A köldökzsinórvér transzplantáció könnyebb megvalósíthatósága miatt jelenleg a felnőttek vérképzőszervi betegségeinek kezelésében is számottevő szerephez jut. Egy összefoglaló tanulmányban 98 köldökzsinórvér transzplantáltat hasonlítottak össze 568 csontvelő-transzplantáción átesett felnőttel. A köldökzsinórvért kapott felnőtteknél lassabb beépülést, ugyanakkor ritkábban előforduló GvHD-t tapasztaltak. A 2 éves túlélési adatok és a leukémiamentes túlélési adatok nem mutattak szignifikáns különbséget. Egy másik tanulmány összehasonlította azokat, akik egy vagy két antigénben eltérő köldökzsinórvért kaptak azokkal, akik egyező vagy egy antigénben különböző csontvelőt kaptak: nem teljesen egyező csontvelő, illetve köldökzsinórvér esetén lassabb beépülést és nagyobb halálozási arányt tapasztaltak a teljesen egyező csontvelőhöz képest. Egy másik tanulmány 1525 felnőtt adatait hasonlította össze és azt tapasztalta, hogy hosszú távon nincs eltérés a leukémiamentes időszak hosszában. Számos japán tanulmány nem talált különbséget a halálozás gyakoriságában, abban az esetben sem, ha több antigén különbséget mutatott a transzplantált köldökzsinórvér minta.

  • A köldökzsinórvér alkalmazásának előnyei és hátrányai

Több tanulmány foglalkozik azzal, hogy a köldökzsinórvér transzplantációt közvetlenül követő időszakban megfigyelhető sikertelen átültetések aránya szignifikánsan nagyobb, mint csontvelő-transzplantáció vagy perifériás vér eredetű őssejt-transzplantáció esetén. Ennek az az oka, hogy köldökzsinórvér transzplantáltaknál hosszabb időt vesz igénybe a vérképzés folyamatának helyreállása, hosszabb ideig van a szervezet immunhiányos állapotban, így jobban ki van téve például opportunista fertőzéseknek. A lassabb regeneráció egyik magyarázata lehet, hogy a köldökzsinórvér minták TNC értéke, valamint a CD34+/CD45+HSC őssejtek száma általában kisebb, mint a csontvelőmintákban; az éretlen CD34+ progenitor sejtek száma viszont nagyobb KZSV mintákban. Rámutattak azonban arra, hogy amennyiben a transzplantált köldökzsinórvér minta TNC értéke meghaladja az 5,1×107/ttkg értéket, akkor szignifikánsan nő a túlélés mértéke, ha azonban az érték kisebb, mint 2,5×107/ttkg, akkor szignifikánsan csökken a beteg túlélése. A tanulmány szerint a HLA-ban mutatkozó eltérés ellensúlyozható olyan köldökzsinórvér mintával, ahol a TNC értéke magasabb. Mára már egyezményesen elfogadott ún. minimális sejtdózis van érvényben, amely teljes HLA-azonosság esetén 2,5–3×107/ttkg, 5/6 egyezés esetén 4×107/ttkg, míg 4/6 egyezés esetén 5×107/ttkg értéket javasol. Egy amerikai tanulmány azt ismertette, hogy a nagyobb TNC szám lerövidíti a vérkép helyreállásának idejét annak függvényében, hogy milyen mértékű a HLA-egyezés. Ez a tanulmány foglalkozott részletesen azzal is, hogy minél nagyobb a HLA-eltérés mértéke, annál nagyobb az esély a súlyos GvHD-ra, ugyanakkor nincs összefüggés a HLA-azonosság és a túlélés között. A csontvelő ill. perifériás vér eredetű őssejt-transzplantációk sikerességét jelentősen korlátozza az akut, illetve krónikus GvHD kialakulása, amelynek kockázata a HLA-azonosság mértékével is szorosan összefügg. A köldökzsinórvér transzplantációknál azonban nagyobb HLA-eltérés esetén sem emelkedik szignifikánsan a GvHD kialakulásának valószínűsége.

  • Kotranszplantáció lehetőségei

Az egyszeri beültetéssel – különösen felnőttek esetén – a testtömegre vonatkoztatott TNC nem megfelelő értéke a legnagyobb probléma. Egy 102 gyermek és felnőtt adataira épülő tanulmány mutatott rá arra, hogy kotranszplantáció esetén (akár két különböző donort alkalmazva) jelentősen megnövelhető a sejtdózis. Ugyanakkor jelenleg nincs olyan általánosan elfogadott irányelv, amely szabályozná a felhasznált minták helyes összeválogatását. A gyakorlatban kotranszpantáció esetén legfeljebb 2 HLA lokuszban lehet eltérés a donor és recipiens, valamint a két donorminta között.

  • Köldökzsinórvér őssejtek regeneratív potenciálja

A köldökzsinórvérben a vérképzés irányában elkötelezett HSC-k, valamint mesenchymalis őssejtek (MSC) mellett olyan primitívebb pluripotens őssejtek is találhatók, amelyek egyedi tulajdonságai (pl. hosszabb telomer, nagyobb proliferatív potenciál, fertőzésmentesség, nincs rákos elfajulás) megfelelővé teszi őket a regeneratív medicina számára és jelentősen kiszélesíti a köldökzsinórvér alkalmazásának területeit. Ezek az embrionális őssejtekre jellemző markereket kifejező sejtformák mindhárom csíravonal irányában differenciálódhatnak, így lehet belőlük izomsejt, neuron vagy éppen májsejt. A VSEL sejtek az utóbbi időszak leginkább kutatott sejtformái, annak köszönhetően, hogy a csontvelőből a perifériális vérbe mobilizálódva részt vesznek a természetes szöveti regenerációban. A köldökzsinórvérben szintén megtalálhatók, de általában kisebb sejtszám jellemzi őket és a minták krioprezervációját megelőző lépések, majd a fagyasztás és a felengedtetés folyamata számukat jelentősen csökkentheti.

  • A köldökzsinórvér szerepe a regeneratív gyógyászatban

A köldökzsinórvérre épülő humán klinikai kísérletek egész sora foglalkozik a súlyos oxigénhiánnyal született újszülöttek, a cukorbetegség, gerincvelői sérülések és a Parkinson-kór gyógyításával, azonban kétségtelenül a két legtöbbet tanulmányozott terület az agyvérzés és a szívinfarktus. A köldökzsinórvér használatát állatkísérletekben agyvérzés esetén 2001-ben publikálták először. Az eredeti tanulmányban intravénásan adták be patkány alanyokba 24 órával a mesterségesen előidézett stroke után, és szignifikáns javulást mutattak ki a neurológiai funkciókban – ugyanakkor azt tapasztalták, hogy az injektált sejtek 1%-a volt csak képes arra, hogy átjusson a vér-agy gáton és megfelelő módon differenciálódjon, mivel az injektált sejtek számottevő részét egyéb szervek fogják be. Kísérleti paraméterként felmerült a transzplantáció helyes időpontjának megválasztása is, tekintettel arra, hogy a stroke-ot követő 24 óra után kezdenek felszabadulni azok az ún. kemokinek, amelyek segítenek a sérülés helyére vonzani az őssejteket – így semmiképp nem érdemes 24 óra előtt végezni a beültetést. Szívinfarktus kezelésére humán klinikai kísérletek során már számos sejttípust alkalmaztak, többek közt szív eredetű őssejteket, MSC-t, HSC-t, és endothel progenitor sejteket is. Általánosságban jótékony hatást tapasztaltak: fokozódott az angiogenezis, csökkent az infarktus mérete ill. javult bal kamra munkavégző képessége; ugyanakkor a donorsejtek intenzív pusztulása is általánosan megfigyelhető volt. Ebből következik, hogy a transzplantált sejtek túlélése és további differenciálódása korlátozott és a hatásmechanizmus feltételezhetően a sérült miokardiumon lezajló parakrin hatásoknak tulajdonítható. Fontos kísérlet volt az, amelyben összevetették, hogy a különböző bejuttatási módok (intramiokardiális, intrakoronáriás vagy intravénás) közül melyik az optimális – különbség csak abban adódott, hogy mennyi sejt szükséges az azonos hatás eléréséhez: intramiokardiális igényli a legkevesebb (4 ×106), míg az intravénás a legtöbb (1,6 ×107) sejtet. Az is nyilvánvalóvá vált, hogy a túl sok injektált sejt káros lehet, mivel embóliát és mikroinfarktusok tucatjait válthatják ki.

  • Megjegyzések

Az összefoglaló tanulmányban közölt három fontos információra szeretnénk felhívni a cikket olvasó szakemberek figyelmét:

1. A cikkben ugyan csak utalás történik rá, de nemzetközi adatok szerint a jelenleg végzett őssejt-transzplantációk közel 30%-át köldökzsinórvérrel valósítják meg, tekintettel a csontvelődonor-keresés nehézségeire. A transzplantációk sikerességét minősítő paraméterekben hosszú távon nincs különbség a két őssejtforrás között.

2. A köldökzsinórvér plasztikusságának hátterében álló sejtformák (például VSEL) megőrzése alapvető szempont a köldökzsinórvért volumenredukcióval tároló cégek számára, ezért is szükséges folyamatosan ellenőrizni és minősíteni a tárolást végző cégek technológiáját.

3. A közlemény kiemeli, hogy a nyilvános bankok esetében a tárolt minták alig 12%-a lenne alkalmas egy 60 kg-os ember terápiájához. Bár nincs általános hozzáférés a magánbankokban tárolt minták TNC értékéhez, a saját adataink alapján összeállított és egy korábbi számban bemutatott, 4000 mintára vonatkozó statisztika alapján erre a célra az Intézetünkben tárolt minták ennél jóval több, mintegy 40%-a lenne alkalmas.

Yanling Liao és munkatársai 166 publikáció alapján készült közleményének összefoglalása, Experimental Hematology 2011; 39:393–412

Forrás: Orvostovábbképző Szemle Online, www.otszonline.hu, 2013. október 7.

Sikeres autológ haemopoeticus őssejt-transzplantáció gyermekkori, súlyos, terápiarezisztens Crohn-betegségben

  • Az első hazai beteg esetének ismertetése

A Crohn-betegség pontos oka ismeretlen, így terápiája sem megoldott. Kezelésében az infl iximab jelentős áttörést jelentett, a mindennapi gyakorlatban azonban vannak olyan betegek, akik a kombinált immunszuppresszív, illetve biológiai terápia ellenére sem kerülnek remisszióba. Ezekben az esetekben új esélyt jelenthet az őssejt-transzplantáció. A szerzők egy 15 éves fi úgyermek történetét mutatják be, akinél 2008 februárjában súlyos Crohn-betegséget (aktivitási index [PCDAI]: 82,5 – maximumérték: 100) kórisméztek. Konzervatív kezelésének 3 éve alatt a kombinált terápia (immunszuppresszió, antibiotikum, infl iximab) ellenére sem került tartós remisszióba. Az ígéretes külföldi esetközlések nyomán autológ őssejt-transzplantációt végeztek, amely a Crohn-betegség remisszióját eredményezte. Egy évvel az őssejt-transzplantáció után az alapbetegség relapsusa jelentkezett, amely a korábbiakhoz képest lényegesen enyhébb, konzervatív terápiával uralható formában zajlott. A szerzők tudomása szerint hazánkban még nem végeztek őssejt-transzplantációt terápiarezisztens Crohn-betegség kezeléseként, amely – noha végleges gyógyulást nem jelentett – terápiás alternatíva lehet súlyos, refrakter esetekben.
A gyulladásos bélbetegségek (IBD) csoportjába tartozó Crohn-betegség (CD) a gastrointestinalis traktus bármely szakaszát érintő, transmuralis krónikus gyulladásos kórkép. Az IBD bármely életkorban megjelenhet, de leggyakrabban fi atal felnőttkorban kezdődik. Az IBD gyermekkori incidenciája növekszik, és már ebben a korcsoportban is találkozhatunk súlyos, hagyományos kezelési lehetőségekre rezisztens esetekkel. Magyarországi adatok alapján a gyermekkori IBD incidenciája 7,5/105 (CD: 4,7/105, colitis ulcerosa [UC]: 2,3/105), amely a nemzetközi adatokkal megegyezik [1, 2, 3]. Az IBD patogenezise még számos vonatkozásban tisztázásra szorul, az eddigi kutatási eredmények alapján azonban egyértelműen megállapítható, hogy a betegség kifejlődésében négy fő tényező játszik jelentős szerepet. A környezeti, genetikai faktorokon és a mikrobiom megváltozásán túl ki kell emelni a veleszületett és adaptív immunitás fontosságát. Bár az immunológiai folyamatok nem minden részlete tisztázott, számos vizsgálati eredmény arra utal, hogy IBD-ben kóros immunválasz jön létre. Felbomlik a T-helper (Th) sejtek egyensúlya: CDben Th1-dominancia, míg UC-ben Th2-túlsúly alakul ki. A nem patogén antigénekkel szembeni tolerancia kialakításában fontos szerepet töltenek be a regulátoros Tsejtek (Treg). Ezek működésében szintén zavar következik be, amely hozzájárul az IBD kialakulásához. Az immunrendszernek a betegségben betöltött komplex szerepét tükrözi, hogy a fentieken kívül a természetes ölősejtek, dendritikus sejtek, citokinek, adhéziós molekulák is szerepet játszanak a betegség patomechanizmusában [4, 5, 6]. Az IBD gyógyszeres és sebészi kezelése mellett, súlyos, refrakter esetekben, terápiás alternatívaként a haemopoeticus őssejt-transzplantáció (HSCT) is megjelent. Az autológ transzplantációval „újraindított” immunrendszerből nagy számban eliminálódnak a korábbi autoreaktív T-sejt-klónok, az új T- és B-sejt-populációkban növekszik a naiv sejtek aránya, valamint helyreállítható a normális Treg-sejt-populáció, amely fontos lépés az immuntolerancia kialakításában. 

 
  • Betegismertetés

A Crohn-beteg fi úgyermek jelenleg 15 éves. A diagnózis megállapítása 2008 februárjában történt (L3, L4, B3) típusos prezentációs tünetek, igen magas betegségaktivitás (PCDAI: 82,5) mellett. A kezdeti, kombinált terápia hatására remisszióba került (metilprednizolon, mesalazin, azathioprin), azonban egy évvel később relapsus miatt biológiai terápia (infl iximab) bevezetése mellett döntöttünk. Egyéves tumornekrózis-faktor-α-ellenes antitest (anti-TNF-α) -terápiát követően néhány hónappal ismét állapotromlást láttunk, így bázisterápiáját (azathioprin, mesalazin) kombinált antibiotikumkezeléssel egészítettük ki. Fél évvel később ismét infl iximab adására kényszerültünk, azonban a beteg állapotában a második ciklus biológiai kezeléssel jelentős állapotjavulást nem tudtunk elérni. A kifejezett betegségaktivitás miatt terápiáját szisztémás szteroiddal és kombinált antibiotikumos kezeléssel kellett kiegészíteni. A gyermek igen súlyos Crohn-betegsége miatt, szülői hozzájárulással, 2011 augusztusában autológ HSCT elvégzése mellett döntöttünk. Ciklofoszfamiddal (CY) és granulocytakolónia-stimuláló faktorral (G-CSF) (2 g/ m2 CY, majd 5. naptól G-CSF 10 μg/kg/nap sc.) végzett mobilizáló kezelés után perifériás őssejtgyűjtést végeztünk, CD34-pozitív szelekcióval kiegészítve (csak az őssejtek kerültek lefagyasztásra, a T-sejtek eliminálásra kerültek). Ezt követően CY+ATG (–5. naptól a –2. napig 50 mg/kg/nap CY iv.; –3. naptól a –1. napig 30 mg/ kg/nap ATG-Fresenius) kondicionáló kezelés után autológ HSCT-t (7,48×106/kg CD34+ sejt) végeztünk a Szent László Kórházban. A kondicionálás során pneumonia zajlott, majd a transzplantációt követő aplasiás időszakban mucositis és neutropeniás láz jelentkezett. A felsorolt szövődmények az alkalmazott terápia mellett gyorsan regrediáltak. A +10. napon történt őssejtmegtapadást követően állapota gyorsan javult. A sikeres transzplantáció után 3 héttel a gyermeket jó általános állapotban emittáltuk. Két héttel később azonban többször jelentkező és emelkedő láz, hasi diszkomfort és enyhe hasmenéses panaszok miatt jelentkezett a Szent László Kórházban. Az elvégzett laboratóriumi vizsgálatok emelkedő gyulladásos paramétereket és obstrukciós májenzimértékeket mutattak. A lázas állapot hátterében infekciót nem sikerült azonosítani, empirikus antibiotikumkezelés mellett állapota nem javult. A CD fellángolásának kizárására felső és alsó endoszkópiás vizsgálatot végeztünk, amely során makroszkóposan a vizsgált bélszakasz teljes hosszában ép nyálkahártyát láttunk, Crohn-betegsége remisszióban volt (1. ábra). A fokozódó jobb bordaív alatti fájdalom, tartós láz, elesett általános állapot, magas gyulladásos paramétereinek tisztázására mellkas-hasi CT készült, amely a májban és a lépben multiplex gócos elváltozásokat írt le. Krónikus disszeminált (hepatosplenicus) candidiasist feltételezve lipidalapú amphotericin B-terápiát indítottunk, azonban állapotában javulás nem következett be. A gyermek továbbra is lázas maradt, általános állapota romlott, obstrukciós májenzimértékei tovább emelkedtek, ezért antifungális kezelését caspofunginnal és szteroiddal egészítettük ki. Egy hónappal a hepatosplenicus candidiasis diagnózis felvetését követően terápiarezisztensnek tűnő állapot miatt májbiopsziát végeztünk, a mintavétellel azonban kórokozót nem sikerült azonosítani, így a megkezdett antimikrobás terápia folytatása mellett döntöttünk. Két nappal a beavatkozást követően láztalanná vált, általános állapota javult, gyulladásos paraméterei csökkentek, gamma-glutamil-transzpeptidáz- (GGT-) aktivitásában is jelentős javulást láttunk. Az őssejt-transzplantáció után fél évvel az infekciót gyógyultnak minősítettük és az antifungális kezelést abbahagytuk. A gyermek súlya gyarapodott, Crohn-betegsége is remisszióban volt. 2012 nyarán, egy évvel az őssejt-transzplantáció után a gyermek Crohn-betegsége fellángolt, de a relapsus enyhe volt és a konzervatív terápiára jól reagált.
 
  • Megbeszélés
 
Az elmúlt másfél évtizedben mind gyakrabban számoltak be a HSCT alkalmazásáról súlyos, a hagyományos  terápiára rezisztens autoimmun kórképekben (például szisztémás lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, juvenilis idiopathiás arthritis, scleroderma). A módszert Crohn-betegségben szenvedő betegek kezelésében, sőt már coeliakia egyes eseteiben is alkalmazták [7, 9]. A transzplantáció feltétele, hogy a potenciálisan életveszélyes alapbetegségben a hagyományos kezelés kudarcával szembesüljünk, ugyanakkor az állapot reverzíbilis legyen, a beavatkozás kielégítő életminőséget biztosítson, továbbá a beteg állapota a transzplantációra alkalmas legyen.
Az autológ transzplantációval (nagy dózisú kemoterápia+autológőssejt-visszaadás, „rescue”) elért gyógyulási előny nemcsak a hagyományos mértéket meghaladó immunszuppresszióból ered. Emellett ugyanis a transzplantációt követő immunológiai újraindítás („reset”) során a thymusbeli újratanulási és újraértékelési folyamatban („re-education” és „re-processing”) a korábbi kóros T-sejt-repertoárok helyreállítása is bekövetkezhet. Sajnálatos módon ezek a hatások sok esetben átmenetiek, és utóbb az alapbetegség kiújulása tapasztalható. Az eddigi tapasztalatok alapján azonban a korábban alig vagy nem befolyásolható betegség később kedvezőbben reagál a hagyományos kezelésre is. Az allogén transzplantáció során megfi gyelt „graft versus autoimmunitás” reakció további esélyt jelent a gyógyulásra, ezt azonban ezen átültetések kapcsán észlelt nagyobb morbiditás és mortalitás kedvezőtlenül ellensúlyozza, így autoimmun betegségekben napjainkban elsősorban az autológ HSCT jön szóba [10]. Az őssejt-transzplantáció CD-re gyakorolt kedvező hatásáról először 1993-ban számoltak be. Egy Crohnbeteg malignus betegségének kezelésében alkalmaztak őssejt-transzplantációt. Az utánkövetési idő csupán 6 hónap volt, de a kezelés kedvezően befolyásolta a gyulladásos bélbetegséget is [11]. Ezt követően több esetet is ismertettek, ahol malignus betegség kapcsán végeztek allogén vagy autológ őssejt-transzplantációt CD-ben is szenvedő betegeknél [12], majd a CD önálló transzplantációs indikációként is megjelent. Az utóbbi évek egyik jelentős vizsgálatában Burt és munkatársai 24 terápiarezisztens, CD miatt HSCT-n átesett beteget követtek 5 éven át. Egy évvel a kezelést követően a betegek 91%-a volt relapsusmentes, amely a második év után 63%-ra, a harmadik év végén 57%-ra, a negyedik évben 39%-ra, végül az ötödik év végén 19%-ra csökkent. A későbbi relapsusok jól reagáltak a kezelésre, és az utánkövetés minden évében értékelve, a betegek 60%-a gyógyszeres terápia, 80%-a szteroidkezelés nélkül volt remisszióban [13]. Egy másik vizsgálatban CD34+sejt-szelekció nélkül végeztek HSCT-t, amelynek kapcsán hasonló eredményekről számoltak be: egy évvel a kezelés után a betegek 80%-a, míg 3 év elteltével 40%uk, 5 év elteltével 30%-uk volt remisszióban [14]. Kedvező eredményről számolt be egy 12 beteg adatain alapuló vizsgálat is. E szerint az átlagos 18,5 hónapos utánkövetési idő alatt a betegek döntő többsége (11/12 beteg) remisszióban volt [15]. Az autológ őssejt-transzplantáció nem veszélytelen beavatkozás, súlyos, akár életet veszélyeztető szövődményekkel járhat. Betegünknél az aplasiás időszakban neutropeniás láz, kemoterápia okozta mucositis jelentkezett, később súlyos sarjadzógomba-fertőzése zajlott. A fenti közleményekben is beszámolnak a transzplantációt követő fertőzésekről (például centrális kanül asszociálta szepszis, abdominalis tályog, húgyúti infekció, pneumonia, varicella-zoster reaktiváció, aspergillosis), de őssejttranszplantációhoz köthető haláleset nem fordult elő. A Burt és munkatársai által folytatott 5 éves utánkövetés alatt malignus betegség nem alakult ki [13]. A Cassinotti és munkatársai által közölt vizsgálatban súlyos, életet veszélyeztető mellékhatásról nem számoltak be [14]. Egy nagyszabású, 900 fős vizsgálatban az autoimmun kórkép miatt HSCT-n átesett betegcsoportban az 5 éves túlélési ráta 85% volt. A halálozások fele kapcsolódott a transzplantációhoz, a fő halálok a fertőzés volt [16]. Ahhoz, hogy egy új kezelési metódust elhelyezzünk a terápiás lehetőségek sorában, annak előnyeit, illetve kockázatait is ismernünk kell. Szem előtt kell tartanunk, hogy a gyulladásos bélbetegségek akár halálos kimenetelűek is lehetnek, ugyanakkor a biológiai terápiák és az őssejtátültetés is veszélyt jelentenek a beteg számára. Esetismertetésünkből is kitűnik, hogy a tartós immunszuppressziót követő HSCT komoly infekciós kockázatot jelent, ezért a különböző fertőzések (így a hepatosplenicus candidiasis) megjelenésére számítanunk kell. Következésképp az előnyök és kockázatok gondos mérlegelésével, egyedi elbírálást követően kell megválasztanunk a kezelési stratégiát. Több vizsgálat is a Crohn-betegek mortalitásának emelkedéséről számol be az átlagpopulációhoz képest [17, 18]. Azonban egy közelmúltban megjelent közleményben a gyermekkorban induló IBD-ben szenvedő betegek halálozási arányát nem találták magasabbnak az átlagpopulációhoz képest az átlagos 11 éves utánkövetés alatt. A malignus betegségek gyakoriságában azonban háromszoros emelkedést láttak [19]. Gyermekkorban fi gyelembe kell venni a tartós szteroidadásból származó hosszú távú szövődményeket is. Esetismertetésünk célja volt, hogy beszámoljunk a súlyos, hagyományos terápiára rezisztens Crohn-beteg gyermekben végzett első hazai HSCT alkalmazásáról. Betegünknél egy év teljes panaszmentességet követően a CD relapsusát láttuk, azonban ez a korábbiakhoz képest lényegesen enyhébben, konzervatív terápiával kezelhető formában zajlott. A fentiekben már részletesen tárgyalt kockázati tényezőket is szem előtt tartva súlyos esetekben, gondos mérlegelést követően, a betegek megfelelő tájékoztatása mellett az őssejt-transzplantáció új lehetőség lehet a súlyos állapotú Crohn-betegek kezelésére.
 
Kriván Gergely dr.1*  ■  Szabó Dolóresz dr.2*  ■  Kállay Krisztián dr.1 Benyó Gábor dr.1  ■  Kassa Csaba dr.1  ■  Sinkó János dr.1  ■  Goda Vera dr.1 Arató András dr.2  ■  Veres Gábor dr.2
 
Forrás: Orvosi hetilap-2014.155.évfolyam, 20.szám 
 

Prof. Dr. Kiss Attila: Autolog haemopoetikus őssejt transzplantáció

A csontvelő transzplantáció helyett jelenleg a helyes szóhasználat: haemopoetikus őssejt átültetés (HSCT). A haemopoetikus őssejt átültetés azokat az eljárásokat tartalmazza, amelyek az őssejteknek a haemopoesis és/vagy a lymphopoesis helyreállítását szolgálják. Az őssejtek származhatnak a csontvelőből, a perifériás vérből és köldökzsinórvérből is.
Az autológ HSCT-nél a komplett remisszióban lévő beteg perifériás- vagy csontvelői őssejtjeit gyűjtik össze colonia stimuláló faktor és/vagy citosztatikus előkezelést követően, s tárolás után intenzív citosztatikus terápiát követő aplasiás állapotban adják vissza.
A haemopoetikus őssejt transzplantáció (HSCT) egy nagyon gyorsan fejlődő technika, amelynek köszönhetően számos vérképzőszervi betegség (lymphoma, myeloma multiplex, autoimmun betegségek) eredményesebben gyógyíthatók. A HSCT-t szolid tumorok gyógyítására is lehet használni. Ezek közül a csira-sejtes tumorok emelhetők ki.
Klinikai evidenciává vált az, hogy a haemopoetikus őssejtek képesek teljesen és tartósan regenerálni a lymphohaematopoetikus rendszert.
A legnagyobb múlttal rendelkezik a testvérek közötti átültetés, az allogen transzplantáció. Különleges fajtája az egypetéjű ikertestvérek közötti átültetés, a syngen transzplantáció. Jelentős előmunkálatokat jelent szerológiai laboratóriumokban a HLA-egyezés igazolása, majd kevert lymphocyta cultura (MLC) vizsgálata, illetve az ún. DNS-analízis. Haploidentikus az átültetés, ha egy-egy locusban különbség van az átültetés során. Fokozatosan terjed a HLA-identikus „nem rokon” donor (MUD) transzplantáció (matched unrelated donor transplantation).
A főbb indikációk közül kiemelhetők: súlyos aplastikus anaemia, rossz prognózisú acut leukaemia (pl. akut myeloid leukaemia az első remisszióban, acut lymphoblastos leukaemia a második vagy még későbbi remisszióban, vagy a rossz prognózisú formák az első remisszióban vagy a krónikus myeloid leukaemia a krónikus fázisban, jelenleg ritkán kerül sorra a TKI inhibitor terápia korában), súlyos genetikai betegségekben (pl. thalassaemia majorban) vagy súlyos szerzett csontvelő betegségekben (pl. myelodysplasia, myeloma multiplex vagy paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria).
RIC: redukált intenzitású kondicionálás = non myeloablatív kondicionálás. Idős betegek esetében egyre inkább alkalmazott eljárás. 
Autolog haemopoetikus őssejt átültetés esetén a beteg saját csontvelői vagy peripheriás vérből származó őssejtjeit kapja vissza, valamely malignus hematológiai betegség miatt alkalmazott nagy dózisú kemoterápiát vagy teljes test irradiatiót (TBI) követő csontvelői „ablatio” után.
Elterjedés: Az első nagyobb számú sikeres autolog csontvelő transzplantációs eredményeket Appelbaum és mtsai 1978-ban közölték. Egyre nagyobb számban kezdték alkalmazni az eljárást „rekurráló” lymphomában. Az autolog csontvelő haemopoetikus kapacitása gyakran nem volt megfelelő, s hamarosan kipróbálták a perifériás őssejt gyűjtést is. Kezdetben nem tapasztalták nagyobb előnyét e sejtforrásnak. A változást a haemopoetikus citokinek bevezetése jelentette. A G-CSF és/vagy a GM-CSF adását követően elegendő mennyiségű őssejt volt nyerhető sejt-apheresis gépek alkalmazásával. E módszerrel jóval kisebb lett a tx-t követő morbiditás és mortalitás. További előnye az eljárásnak, hogy nagy mennyiségű sejt vált összegyűjthetővé, ami további tisztítási (purging) folyamatokat is lehetővé tett. Az első perifériás őssejt átültetések 1985-ben kerültek előtérbe. Ma már csaknem 100%-ban ezzel az eljárással történik a transzplantáció (PBSCT).
Allogen BMT-t nem szoktak végezni 55 éves betegnél idősebben (Magyarországon), s nemcsak az országunk szegénysége jelenti e határt, hanem az, hogy ezen életkor felett statisztikusan nagyobb a valószínűsége komplikációk felléptének. Autolog átültetés esetén ez a korhatár 65 év.
A transzplantációs központokban egyre nagyobb számban kezdték végezni az autolog átültetéseket. 1974-ben megalakult az Európai Csontvelő Transzplantációs Bizottság (EBMT), amely aktív szerepet játszik a tx-k szervezésében, az akkreditációk kialakításában, ellenőrzésében. A haemopoetikus őssejt átültetések száma szignifikánsan nőtt az elmúlt évtizedekben. Az EBMT jelentései alapján 1998-ban 31 európai országban 528 munkacsoport 20.982 tx-t végzett. Az autolog tx.-k száma ezek közül 15.584, azaz 74% volt. A lakosság száma/transzplantációs arány országonként 0 és 500 között változott 10 millió lakosra vonatkoztatva. Magyarországon 2010-ben 360 tx-re került sor, ebből 240 autolog (66,7%). Az EBMT adatai szerint ekkor Európában 33.362 tx történt. Az autolog tx-k száma ebből 20.017 volt (59,6%).
  • Miért van szükség autolog haemopoetikus őssejt átültetésre?
Számos rosszindulatú daganatos betegségben a szokvány mennyiségű citosztatikumokkal történő kezelés nem mindig jár kellő eredménnyel. Az ok az, hogy ezekkel a dózisokkal nem lehet a daganatot eltávolítani, vagy a daganat szétszóródott a beteg szervezetében. Ilyen esetekben a gyógyszerek dózisának jelentős megnövelése még elpusztíthatja a daganatot és gyógyulást hozhat.  
  • Technikai kivitel
A csontvelői őssejt gyűjtés elveit, gyakorlati kivitelét Thomas és Storb 1970-ben dolgozták ki. Azóta is csak lényegtelen változások következtek be a kivitelezésben. Steril, műtéti körülmények között, általános- vagy spinális anaesthesiában, a hátsó csípőcsontból, a csontvelőűrből, nagy kaliberű tűk alkalmazásával, multiplex helyről, 10 ml-es frakciókban veszik a csontvelőt (csontvelői vért). A csontvelő-punkciós tűkhöz csatlakozó fecskendők antikoagulánst is tartalmaznak. Az anyag mennyisége 1200-1500 ml.
Ezt követően a sejt-suspensiót megfelelő filteren átszűrik, hogy elkerüljék a csont, zsír, sejt-aggregátumok jelenlétét. Ez a folyamat már zárt terű rendszerben folyik.
Autolog donációnál a maximálisan gyűjtött mennyiség lehet 10-20 ml/kg vagy ennél kevesebb, a beteg haemopoesisének aktuális állapotától függően. A magvas sejtek minimális mennyisége 2x108/testsúly kg. Minden lépés során bakteriális tenyésztéses vizsgálatot is végeznek. Ezután cryopreserválásra kerül sor. A felolvasztott csontvelőt rögtön (hidegen) egész mennyiségében néhány perc alatt adják be (60-90 ml-es „zsákok”-ban). Steroid kezelés, mannisol, bicarbonát, sedatívumok, antiallergicumok adása is szükséges. Ekg kontroll és sürgősségi felszerelés jelenléte elengedhetetlen.
Optimális az őssejt mennyiség, ha tartalma CD34+-sejt-vizsgálattal 2,5- 5x106/testsúly kg.
A perifériás vérből való gyűjtés esetében sejt-separator alkalmazásával, leukapheresis technikával nyerhetjük a CD34+ sejteket.  A perifériás őssejt gyűjtés során rekombináns növekedési faktorral (G-CSF) történő kezelés segítségével elősegítik az őssejtek proliferációját és mobilizálását, majd pontosan kidolgozott apheresis technikával a kezelést követő 4-6 nap múlva gyűjtik az őssejteket.
Az esetek döntő többségében a „mobilizálást” kemoterápia bevezetésével kezdjük. Ezt követi a G-CSF alkalmazása, s az apheresis. Ez általában a kemoterápia alkalmazása utáni 10-12. napon várható. Minimális feltétel az, hogy ≥15/ ul CD34+ sejt legyen jelen.
Az autolog haemopoetikus őssejt átültetés fő részei a következők: a lehetőleg komplett (vagy közel komplett) remisszióban levő beteg őssejtjeit a fent részletezett módon mobilizáljuk, s apheretisáljuk, számítógépes program segítségével fokozatosan hűtjük -60oC-ig, majd folyékony nitrogénben (-196oC) tároljuk. A tényleges transzplantációs időben, nagy dózisú kemoterápia („kondicionáló kezelés”) után a fentebb említett módon beadjuk (transzplantáljuk). A kondicionáló kezelésnek számos módja van. Legegyszerűbb ezek között a myeloma multiplexben alkalmazott 200 mg/m2 testfelület melphalan kezelés. Non-Hodgkin lymphomában az ún. „BEAM-protokoll” (bischloronitrososurea, etoposid, cytosin arabinozid, melphalan). Ez esetben a kondicionáló kezelés hossza 7 nap.  Teljes test besugárzása (TBI) esetében lineáris gyorsító segítségével 3 Gy /frakciókban 4 alkalommal, összesen 12 Gy góc dózist kap a beteg. A tx ezt követően az ún. „0. nap”-on történik a fentebb említett módon. A következő időszak a várakozás a saját vérképzés beindulására (G-CSF adásával is erősítve a folyamatot), a vérben a megfelelő sejtszám elérésére („engrafting”). A transzplantációt követően kolónia stimuláló faktorral kezelik a beteget azért, hogy rövidítsék a posttranszplantációs leukopenia időtartamát. Prophylactikus anti-infectiv kezeléseket (bacterium, virus, gomba) is alkalmaznak. Ennek során és ezt követően ameddig indokolt a betegek steril körülmények között vannak, és szükség szerint rendszeres vörösvérsejt, vérlemezke pótlásban és folyamatos megelőző antibiotikus kezelésben részesülnek.  Az őssejt megtapadás (engraftmen) a transzplantációt követő 10-20 nap alatt jön létre.
Az első autológ HSCT-k utáni túlélési idők rövidek voltak. Az izolációk megfelelő módszereinek kialakulásával (laminar air flow-val ellátott kórtermek, az új széles spektrumú antibiotikumok, antifungalis-, antiviralis szerek alkalmazásával javult a betegek esélye a tartós túlélésre.  
  • Szövődmények
Az APSCT kevesebb veszéllyel jár, mint az allogén (nem saját) csontvelői őssejt átültetés, a beavatkozás szövődményei mégsem elhanyagolhatóak. A kezelések kapcsán legalább 9-10 nap olyan időszakkal kell számolnunk, amikor a betegnek pancytopeniája van, az infusióval megkapott pluripotens őssejtek után, illetve ennyi időre van szükség, hogy a sejtek megtapadjanak, s elkezdjék sejtsoraik megfelelő mennyiségben és minőségben történő fejlesztését.
Infekciók nagy gondot okozhatnak a post-transzplantációs periódusban. A prevenció eszközei: laminar-flow (hepafilter), steril szoba, megfelelő minőségű nővér-ellátottság, nem felszívódó antibiotikumok, megfelelő minőségű és vérszintet biztosító antibiotikumok, megfelelő antimycotikumok, vírus ellenes szerek alkalmazása a lázas periódusokban. Ismert probléma az, hogy prolongált antibiotikus terápia növeli a gombás infekciók valószínűségét. Hemopoetikus növekedési faktorokat alkalmazva (G-CSF) fokozhatjuk a granulocyta visszatérést.
A cytomegalia–infekciók a korábbi látens infekciók reaktiválódása következtében léphetnek fel, de vérkészítmények is közvetíthetik az infekciót, s az eredmény gyakran súlyos pneumonitis.
A herpes virus infekciók gyakori komplikációt jelentenek. Generalizálódásuk pneumoniához, encephalitishez vagy bőr laesiókhoz vezethet. Az infekciókat megelőzhetjük preventive alkalmazott intravénás vagy p.os acyclovirrel.
A pneumocystis carinii által okozott pneumonia gyakori komplikáció immunsupprimált és neutropeniás betegekben.
A TBI önmagában is okozhat mellékhatásokat az epithelialis strukturákban. Ilyenek pl. a körmök, körömágyak károsodásai, s az átmeneti alopecia kialakulása. 
A máj venoocclusive betegsége (VOD) a kemo- és/vagy sugárterápia acut komplikációja lehet. Nem gyakori, de fenyegető e szövődmény (a máj vénáinak részleges vagy teljes elzáródása), mely összefüggésben van a korábbi és a transzplantáció előtti sejtpusztító kezeléssel. Kóros máj-funkciós értékek is hajlamot jelenthetnek VOD-ra. Indikációt jelent anticoagulans és egyéb komplex terápiára.
A transzplantációt követő szövődmények korán (< 100 nap) vagy később is felléphetnek.
  • Prognózis
A betegség relapsusa a betegek 40-75%-ban következhet be. A nemzetközi együttműködésnek nagy szerepe van a haemopoetikus transzplantáció elterjedésében, előtérbe kerülésében. E tekintetben élen jár az Európai Csontvelő Transzplantációs Szervezet (EBMT). Ez a szervezet összefogja a transzplantáló tagcsoportokat. Évenkénti áttekintést nyújt. Nemcsak az orvosokat, hanem a transzplantációs központokban dolgozó nővérek munkáját is koordinálja.   
A beavatkozások túlnyomó többsége (több mint 90%-a) a betegek számára előnyt jelent, lehetőséget ad a gyógyulásra, vagy életük jelentős meghosszabbítására.
  • Autológ őssejtátültetés Magyarországon
Magyarországon Budapesten, (Szent László Kórház) és Miskolcon (Gyermekegészségügyi Központ), Pécsett, Debrecenben és Szegeden működik felnőtt és/vagy gyermek csontvelői őssejt transzplantációs osztály. Valamennyi osztály az Európai Csontvelő-transzplantációs Társaság regisztrált központja.
Tíz éve, 2003. szeptemberben került sor az első autolog haemopoetikus őssejt átültetésre (APSCT) Debrecenben. Hazánkban ez az ötödik centrum. Nemzetközi akkreditációval is rendelkezünk gyűjtésre és autolog transzplantációra az Európai Csontvelő Transzplantációs Szervezetben (EBMT): 648-as központ. Évente 52 tx-re van lehetőségünk jelenleg. Ez év júliusában értük el a 400. átültetést. Közülük 194 MM-es (myeloma multiplex), 131 NHL-es (non-Hodgkin lymphoma), 59 HD-s (Hodgkin-kór), s 10 AID-es (autoimmun beteg). Továbbá két AML-es (acut myeloid leukaemia)-es, egy ALL-es (acut lymphoid leukaemia), egy myelosarcomás, egy CLL-es (chronikus lymphoid leukaemia) és egy leiomyosarcomás betegben történt tx.
  • Következtetések
A három nagy betegségi csoport (MM, NHL, MH) diagnózistól számított túlélésében a MM-es csoporté szignifikánsan rosszabb volt (p=0,02). Ez a különbség a tx-t követően már nem volt szignifikáns. MM-ben a férfiak és nők túlélésében a különbség szignifikánsnak bizonyult a nők javára (p=0,002). Tíz betegben (2,7%) venoocclusiv betegség (VOD) kialakulására volt gyanú. Tíz év hosszú idő a betegségek diagnosztikája és különösen terápiája szempontjából. Újabb szerek jelentek meg, amelyek változtathatják betegeink életkilátását. Szembetűnő a fejlődési lehetőség myeloma multiplexben, de a lymphomák terápiájában is. Több beteg kerülhet komplett remisszióban transzplantációra. Jelentősége van annak, hogy erősödött a kapcsolat a transzplantációs és a haematologiai központok között, ezáltal javult a betegek előkészítése. Kiemelhetjük a fogászati előkészítés jelentőségét is.
Az első 10 év őssejt transzplantációs tapasztalatai további kutatások alapjait képezik a központban. Ezek közül kiemelhetők a mannose-kötő lectin (MBL) és a súlyos infekciós komplikációk kérdése, valamint az endothel károsodás és a vonWillebrand faktor szint alakulása.
A haemopoetikus őssejt átültetés olyan team-munka, amely 40-50 egészségügyi dolgozó és sok szakma harmonikus együttműködésére épül.
 

Dr. Benyó Gábor: Hogyan zajlik az őssejt-átültetés?

A gyógyítás során őssejteket használunk fel, melyek hagyományosan lehetnek direkt a csontvelőből levettek, de leggyakrabban a véráramból nyert, csontvelői eredetű őssejteket alkalmazunk. A két, hagyományosnak tekinthető alkalmazás mellett újabban lehetőség van arra is, hogy a gyermek születése során a köldökzsinórvérből levett őssejteket használjuk fel. Az őssejtek származhatnak saját szervezetből (autológ transzplantáció) és származhatnak más emberből (allogén transzplantáció).  A jelenlegi orvosi gyakorlatban legáltalánosabb a vérképző (hemopoetikus) őssejtek transzplantációja. Vérképzőszervi őssejt-átültetésre számos betegség során kerülhet sor. Ide tartoznak a rosszindulatú vérképzőszervi megbetegedések, a rosszindulatú daganatok, csontvelői eredetű működészavarok, védekezőszervi (immun) betegségek, anyagcsere betegségek és autoimmun betegségek is.  A kezelés lényege a beteg kóros(vagy kórosan működő) sejtjeinek elpusztítása, majd az új sejtek bejuttatása, melyek beépülve a csontvelőbe egy immáron jól működő rendszert hozhatnak létre. A magas dózisú gyógyszeres kezelés és az azt követő őssejt-átültetés igen pontos szervezést, időzítést, előkészítést és figyelmes végrehajtást igényel.
A gondosan megtervezett előkészületeket követően a beteget elhelyezzük az úgynevezett transzplantációs boxba vagy szobába, melyre speciális tisztasági szabályok vonatkoznak. A rendszer zsilipes, ablakon nem szellőztethető szoba, ahova csak megfelelő tisztálkodás és ruhacsere után illetve védőköpeny, maszk, sapka használatával lehet bemenni. A beteg a transzplantációs időszak alatt speciális étrendet igényel, melyre vonatkozólag külön útmutatóval rendelkezünk. A gyermekkel együtt lehet a szobában egy szülője is, aki az ápolási igényeknek és a lehetőségeknek megfelelően mellette maradhat a rendszabályok betartása mellett.
A beteg a közvetlen előkészületek után kemoterápiás és immunológiai kezelésben részesül, melyet kondicionálásnak nevezünk. Az előkészítésnek ez a szakasza betegségtől függően 4-10 napig tarthat. A kezelés után egy napos kimosási periódust követően történik meg a transzplantáció. A transzplantáció napján (0. nap) a megfelelő előkészítő gyógyszerek (hányáscsillapító, gyulladáscsökkentők, lázcsillapító, antiallergikum), infúziók alkalmazása után kerülnek beadásra az őssejtek. Ezek lehetnek frissen aznap levettek (pl. testvérdonor esetén) és lehetnek korábban lefagyasztott és most gyorsan felmelegített sejtek, mint például köldökzsinórvér alkalmazása esetén. A sejteket a beteg kanüljébe adjuk be és azok a véráram segítségével jutnak el a csontvelői sejtképző fészkekbe, ahol megtapadnak, és rövidesen elkezdik a vérképző munkájukat. A beadás alatt folyamatos nővéri és transzplantációs orvosi felügyelet, megfigyelés van, mely során a beteg élettani paramétereit rendszeresen rögzítjük, értékeljük.
A transzplantációt követő periódusban a sejtek megtapadására és a vérsejtek megjelenésére várunk. A betegek és hozzátartozóik mindvégig a korábban részletezett különleges körülmények szerint élnek, táplálkoznak és tisztálkodnak. A betegek rendszeresen elvégzett laboratóriumi vizsgálatok eredménye szerint visszatérően részesülnek vörösvértest és vérlemezke (trombocita) pótlásban és folyamatosan alkalmazunk megelőző antibiotikus kezelést (profilaxis). Speciális, a gyógyszeres kezelések miatti mellékhatások elkerülése céljából folyamatos véralvadás csökkentő infúziós kezelést alkalmazunk körülbelül a transzplantációt követő 30. napig. Amennyiben a betegnél a kemoterápia és a fehérvérsejt nélküli (neutropénia) időszak miatt szájnyálkahártya károsodás jelentkezik és szájon át nehezebben táplálható, akkor időszakosan intravénás táplálást biztosítunk. Az őssejtek megtapadása a csontvelőben és a véralkotó sejtek (fehérvérsejt, vörösvértest, vérlemezke) termelődésének megindulása a 10-28 nap között következik be, attól függően, hogy a transzplantációhoz milyen eredetű őssejteket használtak fel.  A különböző sejtféleségek különböző időpontokban válnak stabillá. Idegen donoros transzplantáció esetén a különböző (donor és befogadó szervezet) eredetű sejtek „összehangolásához” átmenetileg úgynevezett immunszuppresszív kezelés alkalmazása szükséges. Ezekre a gyógyszerekre saját eredetű őssejtek alkalmazása esetén nincsen szükség!
A megtapadás után a betegek rendszerint egyre jobban lesznek, csökken a fertőzésveszély. A vérkép rendeződése mellett a teljes védekező képesség helyreállása (komplett immunrekonstrukció) huzamosabb időt igényel. Ezen időszak alatt betegeinknek továbbra is kerülni kell a közösséget, maszkot és kesztyűt viseljenek a mindennapi utcai életben, otthonukban speciális higiénés rendszabályok szükségesek és étrendjük is a transzplantációs központ által megszabott szabályok szerint kell történjen. Ezen szabályok és javaslatok gyűjteményét külön útmutatások formájában mindenki megkapja. A teljes immunológiai rekonstrukciót követően, a megfelelő védőoltások beadása után a betegek a közösséget maradéktalanul látogathatják, teljes értékű életet élhetnek.

Idegennyelvű szakirodalom

  • Aguayo-Mazzucato C, B.-W.S., Stem cell therapy for type 1 diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol. , 2010. 6(3): p. 139-48.
  • Aldahmash A, Zaher W, Al-Nbaheen M, Kassem M. (2012) Human stromal (mesenchymal) stem cells: basic biology and current clinical use for tissue regeneration. Ann Saudi Med. Jan;32(1):68-77. PMID: 22156642
  • Angelopoulou M, N.E., Grove JE., Cotransplantation of human mesenchymal stem cells enhances human myelopoiesis and megakaryocytopoiesis in NOD/SCID mice. Exp Hematol 2003. 31: p. 413-20.
  • Anzalone R, I.M., Corrao S, Magno F, Loria T, Cappello F, Zummo G, Farina F, La Rocca G., New emerging potentials for human Wharton's jelly mesenchymal stem cells: immunological features and hepatocyte-like differentiative capacity. Stem Cells Dev. , 2010. 19(4): p. 423-38.
  • B. Sacchetti, A.F., S. Michienzi Self-renewing osteoprogenitors in bone marrow sinusoids can organize a hematopoietic microenvironment. Cell Mol Neurobiol, 2007. 131(2): p. 324-336.
  • Baer PC, Döring C, Hansmann ML, Schubert R, Geiger H. (2011) New insights into epithelial differentiation of humanadipose-derived stem cells. J Tissue Eng Regen Med;. doi: 10.1002/term.518. ; PMID:22162286
  • Baksh D, S.L., Tuan RS. Adult mesenchymal stem cells: characterization, differentiation, and application in cell and gene therapy. J Cell Mol Med, 2004. 8: p. 301-316.
  • Banas A. Purification of adipose tissue mesenchymal stem cells and differentiation toward hepatic-like cells. (2012) Methods Mol Biol. 826:61-72. PMID:22167640
  • Barry FP, M.J., Mesenchymal stem cells: clinical applications and biological characterization. Int J Biochem Cell Biol, 2004. 36: p. 568-84.
  • Bennaceur-Griscelli A, P.C., Schiavon V, Vainchenker W, Coulombel L. Stromal cells retard the differentiation of CD34(+)CD38(low/neg) human primitive progenitors exposed to cytokines independent of their mitotic history. Blood 2001. 97: p. 435-41.
  • Bonfield TL, C.A., Adult mesenchymal stem cells: an innovative therapeutic for lung diseases. Discov Med., 2010. 9(47): p. 337-45.
  • Cai X, Lin Y, Hauschka PV, Grottkau BE. (2011) Adipose stem cells originate from perivascular cells. Biol Cell. 103(9):435-47. PMID: 21679159
  • Chagastelles PC, N.N., Camassola M., Biology and applications of mesenchymal stem cells. Sci Prog, 2010. 93(2): p. 113-27.
  • Chen Y, Wang G, Zeng L. (2011) Adipose tissue or bone marrow, store for purchasing mesenchymal stem cells? Circ J. 75(9):2060-1. PMID: 21817811
  • Choi YS, Vincent LG, Lee AR, Dobke MK, Engler AJ. (2011) Mechanical derivation of functional myotubes from adipose-derived stem cells. PMID:22197570
  • Couri CE, F.M., Voltarelli JC., Secondary prevention of type 1 diabetes mellitus: stopping immune destruction and promoting beta-cell regeneration. Braz J Med Biol Res., 2006 10: p. 1271-80.
  • de la Garza-Rodea AS, van der Velde-van Dijke L, Boersma H, Gonçalves MA, van Bekkum DW, de Vries AA, Knaän-Shanzer S. (2011) Myogenic properties of human mesenchymal stem cells derived from three different sources. Cell Transplant. 2011 Jun 7. PMID: 21669036 
  • Dhinsa BS, Adesida AB. (2012) Current Clinical Therapies for Cartilage Repair, their Limitation and the Role of Stem Cells. Curr Stem Cell Res Ther. PMID: 22023635
  • Dmitrieva RI, Minullina IR, Bilibina AA, Tarasova OV, Anisimov SV, Zaritskey AY. (2012) Bone marrow- and subcutaneous adipose tissue-derived mesenchymal stem cells: Differences and similarities. Cell Cycle 11(2). PMID: 22189711
  • Dominici M, L.B.K., Mueller I, Slaper-Cortenbach I, Marini F, Krause D Minimal criteria for defining multipotent mesenchymal stromal cells. The International Society for Cellular Therapy position statement. Cytotherapy, 2006. 8: p. 315 - 317.
  • Ferry N.(2011) Adipose-tissue derived hepatic stem cells for gene therapy: fat goes to liver's rescue? J Hepatol. 54(5):851-2. PMID: 21145861
  • Friedenstein AJ, P.S.I., Petrakova KV. Osteogenesis in transplants of bone marrow cells. J Embryol Exp Morphol, 1966. 16: p. 381 - 390.
  • G. Ren, L.Z., X. Zhao, et al., Mesenchymal stem cellmediated immunosuppression occurs via concerted action of chemokines and nitric oxide. Cell Stem Cell, 2008. 2(2): p. 141-150.
  • Gronthos S, Zannettino AC. (2011) Methods for the purification and characterization of human adipose-derived stem cells. Methods Mol Biol. 702:109-20. PMID: 21082398
  • Guyette JP, C.I., Gaudette GR., Strategies for regeneration of heart muscle. Crit Rev Eukaryot Gene Expr., 2010. 20(1): p. 35-50.
  • H. E. Broxmeyer, G.W.D., G. Hangoc, et al., Human umbilical cord blood as a potential source of transplantable hematopoietic stem/progenitor cells. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 1989. 86(10): p. 3828-3832.
  • Iacobas I, V.A., Hirschi KK., Vascular potential of human pluripotent stem cells. Arterioscler Thromb Vasc Biol., 2010. 30(6): p. 1110-7.
  • Jiang Y, J.B., Reinhardt RL, Schwartz RE, Keene CD, Ortiz-Gonzalez XR, Pluripotency of mesenchymal stem cells derived from adult marrow. Nature, 2002. 418: p. 41-9.
  • JJ, C.P.M., Phenotypical and functional properties of human bone marrow mesenchymal progenitor cells. Journal of Cellular Physiology, 1999. 181: p. 67-73.
  • Jung S, Sen A Rosenberg L, Behie LA. Human mesenchymal stem cell culture: rapid and efficient isolation and expansion in a defined serum-free medium. J Tissue Eng Regen Med. 2011 Jul 11. doi: 10.1002/term.441. PMID:21744510
  • Kim SJ, Park KC, Lee JU, Kim KJ, Kim DG. (2011) Therapeutic potential of adipose tissue-derived stem cells for liver failure according to the transplantation routes. J Korean Surg Soc. 81(3):176-86. PMID: 22066119
  • Kim SW, H.H., Chae GT, Lee SH, Bo S, Yoon JH, Lee YS, Lee KS, Park HK, Kang KS., Successful stem cell therapy using umbilical cord blood-derived multipotent stem cells for Buerger's disease and ischemic limb disease animal model. Stem Cells., 2006. 24(6): p. 1620-6.
  • Koç ON, L.H., Mesenchymal stem cells: Heading into the clinic. Bone Marrow Transplant, 2001. 27: p. 235-9. .
  • Le Blanc K, R.I., Sundberg B, Gotherstrom C, Hassan M, Uzunel M, et al., Treatment of severe acute graftversus-host disease with third partyhaploidentical mesenchymal stem cells. Lancet 2004. 363: p. 1439-41.
  • Lee JW, K.Y., Kim SH, Han SH, Hahn SB, Chondrogenic differentiation of mesenchymal stem cells and its clinical applications. Yonsei Med J, 2004. 45: p. 41-7.
  • Leeper NJ, H.A., Cooke JP, Stem cell therapy for vascular regeneration: adult, embryonic, and induced pluripotent stem cells. Circulation, 2010 122(5): p. 517-26.
  • Majumdar MK, T.M., Mosca JD, Moorman M & Gerson SL, Phenotypic and functional comparison of cultures of marrow-derived mesenchymal stem cells (MSC) and stromal cells. Journal of Cellular Physiology, 1998. 176: p. 57-66.
  • Martínez-Conesa EM, Espel E, Reina M, Casaroli-Marano RP. (2011) Characterization of ocular surface epithelial and progenitor cell markers in human adipose stromal cells derived from lipoaspirates. Invest Ophthalmol Vis Sci. PMID:22199247
  • Musumeci G, Lo Furno D, Loreto C, Giuffrida R, Caggia S, Leonardi R, Cardile V. (2011) Mesenchymal stem cells from adipose tissue which have been differentiated into chondrocytes in three-dimensional culture express lubricin. Exp Biol Med (Maywood) 236(11):1333-41. PMID: 22036733
  • Nakanishi C, Nagaya N, Ohnishi S, Yamahara K, Takabatake S, Konno T, Hayashi K, Kawashiri MA, Tsubokawa T, Yamagishi M. (2011) Gene and protein expression analysis of mesenchymal stem cells derived from rat adipose tissue and bone marrow. Circ J. 75(9):2260-8. PMID: 21747191
  • Park DH, E.D., Chung YG, Sanberg PR, Regenerative medicine for neurological disorders. ScientificWorldJournal. , 2010. 10: p. 470-89.
  • Paul A, Srivastava S, Chen G, Shum-Tim D, Prakash S. (2011) Functional Assessment of Adipose Stem Cells for Xenotransplantation Using Myocardial Infarction Immunocompetent Models: Comparison with Bone Marrow Stem Cells. Cell Biochem Biophys. PMID: 2205499
  • Pearl RA, Leedham SJ, Pacifico MD. (2011) The safety of autologous fat transfer in breast cancer: Lessons from stem cell biology. J Plast Reconstr Aesthet Surg. PMID: 21820375
  • Pittenger M, V.P., Simonetti D, Young R. J Musculoskelet, Adult mesenchymal stem cells: potential for muscle and tendon regeneration and use in gene therapy. Neuronal Interact 2002. 2: p. 309 - 320.
  • Pittenger MF, M.A., Beck SC, Jaiswal RK, Douglas R, Mosca JD, et al., Multilineage potential of adult human mesenchymal stem cells. Science, 1999. 284: p. 143-7.
  • Pittenger MF, M.B.,Mesenchymal stem cells and their potential as cardiac therapeutics. Circ Res, 2004. 95: p. 9-20.
  • Rao MS, M.M., Stem cells and aging: expanding the possibilities. Mech Ageing Dev, 2001. 122: p. 713-34.
  • Rocha, E.G.a.V., History of the clinical use of umbilical cord blood hematopoietic cells. Cytotherapy, 2005. 7(3): p. 219-227.
  • Saxena AK, S.D., Gupta J., Role of stem cell research in therapeutic purpose--a hope for new horizon in medical biotechnology. J Exp Ther Oncol, 2010. 8(3): p. 223-233.
  • Schwartz RE, R.M., Koodie L, Jiang Y, Blackstad M, Lund T, et al., Multipotent adult progenitor cells from bone marrow differentiate into functional hepatocyte-like cells. J Clin Invest, 2002. 109: p. 1291-302.
  • Seggewiss R, E.H., Immune reconstitution after allogeneic transplantation and expanding options for immunomodulation: an update. Blood. , 2010. 115(19): p. 3861-8
  • Shen JF, Sugawara A, Yamashita J, Ogura H, Sato S. (2011) Dedifferentiated fat cells: an alternative source of adult multipotent cells from the adipose tissues. Int J Oral Sci. 3(3):117-24. PMID:21789960
  • Simmons DL, S.A., Tenen DG, Seed B Molecular cloning of a cDNA encoding CD34, a sialomucin of human hematopoietic stem cells. J. Immunol. , 1992. 148(1): p. 267-71.
  • SP, C.A.B., Mesenchymal stem cells: building blocks for molecular medicine in the 21st century. Trends in Molecular Medicine, 2001. 7: p. 259-264.
  • Stolzing A, S.A., Age-related impairment of mesenchymal progenitor cell function. . Aging Cell, 2006. 5: p. 213 - 22.
  • Tang Y, Y.T., Hara K, Matsukawa N, Maki M, Yu G, Xu L, Hess DC, Borlongan CV., Transplantation of bone marrow-derived stem cells: a promising therapy for stroke. Cell Transplant., 2007. 16(2): p. 159-69.
  • Yang XF, He X, He J, Zhang LH, Su XJ, Dong ZY, Xu YJ, Li Y, Li YL.(2011) High efficient isolation and systematic identification of human adipose-derived mesenchymal stem cells. J Biomed Sci. 18:59. PMID: 21854621
  • Zachar V, Rasmussen JG, Fink T. (2011) Isolation and growth of adipose tissue-derived stem cells. Methods Mol Biol. 2011;698:37-49. PMID: 21431509

Akik minket választottak

slideDr. Fábián Istvánszülész-nőgyógyász
slideMohamed AidaEurópa-bajnok tőrvívó
slideSándor Orsiműsorvezető
slideDr. Kovács Róbertszülész-nőgyógyász
slideLéberné Veraszülészeti- nőgyógyászati asszisztens
slideDr. Bokor Andrásszülész-nőgyógyász
slideDr. Tömösvári Zoltánszülész-nőgyógyász
slideDr. Vadász Péterszülész-nőgyógyász
slideDr. Busznyák Csabaszülész- nőgyógyász szakorvos
slideDr. Tóth Zoltánszülész-nőgyógyász
slideDr. Stummer Jánosszülész-nőgyógyász
slideSzakál-Szűcs Miklósműsorvezető
slideHegyi-Benke Évavédőnő
slideEdvin Martonhegedűművész
slideDr. Kolos Jánosszülész-nőgyógyász
slideDr. Kardos Gáborszülész-nőgyógyász
slideKozák Danutatizenegyszeres világ-, ötszörös olimpiai bajnok kajakos